دکتر وحید نوبهار، عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه
دکتر نسرین حضار مقدم،عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه
اقتصاد توزیع دارو از حساس‌ترین حلقه‌های نظام سلامت کشور بوده که اختلال در آن می‌تواند آثار مالی و عملیاتی گسترده‌ای بر تولیدکنندگان دارو، داروخانه‌ها، بیمه‌گران پایه، بیمه‌های درمان تکمیلی و بیماران برجای بگذارد. بیش از هفتاد درصد هزینه‌های درمان سرپایی کشور به نحوی با مصرف دارو ارتباط داشته و هرگونه ناپایداری در شبکه تأمین و توزیع، به سرعت خود را در شاخص‌های خسارت درمان، رضایت بیمه‌شدگان و پایداری مالی بیمه گران منعکس می‌کند. ساختار توزیع دارو در کشور بر مبنای الگوی عمده‌فروشی دارویی شکل گرفته و شرکت‌های پخش دارو، وظیفه انتقال محصول از کارخانه‌های تولیدی و شرکت‌های واردکننده به شبکه گسترده داروخانه‌ها و مراکز درمانی را بر عهده دارند. با وجود آنکه در ظاهر، فعالیت شرکت‌های پخش به جابه‌جایی فیزیکی کالا محدود به نظر می‌رسد، واقعیت آن است که بخش قابل توجهی از سرمایه در گردش صنعت دارو در همین حلقه متمرکز شده است. شرکت‌های پخش در مقام عمل نقش تأمین‌کننده اعتبار مالی کوتاه‌مدت برای داروخانه‌ها را ایفا نموده و از طریق فروش‌های مدت‌دار، بخشی از فشار نقدینگی شبکه سلامت را جذب می‌نمایند. کارکرد مالی مورد اشاره در سال‌های تورمی اهمیت بیشتری پیدا کرده چرا که فاصله زمانی میان خرید دارو از تولیدکننده و وصول مطالبات از داروخانه‌ها به یکی از عوامل تعیین‌کننده سودآوری یا زیان‌دهی شرکت‌های پخش تبدیل شده است. با بررسی صورت‌های مالی شرکت‌های بزرگ توزیع دارویی کشور طی سال‌های گذشته آشکار می شود که رشد اسمی درآمدها همواره با افزایش متناسب سودآوری همراه نبوده است. دلیل اصلی آن را باید در کاهش حاشیه سود توزیع، افزایش هزینه‌های لجستیکی، رشد هزینه تأمین مالی و طولانی شدن دوره وصول مطالبات جستجو کرد. شرکت توزیع‌کننده دارو در شرایط تورمی ناچار است موجودی انبار خود را با سرمایه‌ای تأمین کند که ارزش آن با سرعت زیادی کاهش می‌یابد. از سوی دیگر بخش مهمی از مطالبات شرکت های پخش به شکل غیرمستقیم به منابع بیمه‌ای وابسته است و تأخیر در پرداخت‌های بیمه‌ای به زنجیره‌ای از بدهی‌ها در سراسر نظام سلامت منجر می‌شود.
پیوند میان اقتصاد توزیع دارو و بیمه‌های درمان تکمیلی از همین نقطه آغاز می‌شود. بیمه درمان تکمیلی در ظاهر خریدار خدمت درمانی است لکن در عمل بخش مهمی از تعهدات آن به تأمین هزینه دارو اختصاص دارد. هرچه قیمت دارو افزایش یابد یا الگوی مصرف دارو تغییر کند، نسبت خسارت (Loss Ratio) شرکت‌های بیمه گر نیز دستخوش تغییر می‌شود. فلذا بیمه گر ناچار است برای کنترل هزینه‌های درمان، شناخت دقیقی از ساختار توزیع دارو، جریان قیمت‌گذاری و الگوهای عرضه و تقاضا داشته باشد. فاصله میان سیاست‌گذاری دارویی و سیاست‌گذاری بیمه‌ای در کشور موجب شده که برخی از تصمیمات اقتصادی در حوزه دارو بدون توجه به آثار آن بر صنعت بیمه اتخاذ شوند. همچنین باید به مساله عدم تقارن اطلاعاتی (Information Asymmetry) در زنجیره دارو و بیمه اشاره کرد بدان معنا که بیمه گر اغلب در زمان پرداخت خسارت با نسخه‌ای مواجه می‌شود که فرایند تجویز، تأمین و تحویل آن را مشاهده نکرده است. در آن سو شرکت‌های پخش و داروخانه‌ها به اطلاعات دقیق‌تری درباره رفتار مصرف‌کننده و الگوهای نسخه‌نویسی دسترسی دارند. فقدان سامانه‌های یکپارچه داده باعث شده ظرفیت عظیمی از اطلاعات درمانی و دارویی بدون استفاده باقی مانده و امکان طراحی مدل‌های پیش‌بینی هزینه‌های دارویی و مدیریت ریسک درمان برای بیمه‌گران با محدودیت مواجه است.
اینجا باید به نکته مهم دیگری اشاره شود که همان تغییر ترکیب بازار دارویی کشور به سمت داروهای تخصصی، زیست‌فناورانه و داروهای گران‌قیمت است. داروهای زیستی (Biological Drugs) و داروهای هدفمند درمان سرطان، بیماری‌های خودایمنی و اختلالات نادر سهم رو به رشدی از هزینه‌های درمان را به خود اختصاص داده‌اند. در حالی که از نظر تعداد نسخه، سهم محدودی دارند لکن از نظر ارزش ریالی بخش قابل توجهی از خسارات بیمه را شکل می‌دهند. تغییر مذکور ماهیت فعالیت شرکت‌های پخش را نیز دگرگون کرده چرا که نگهداری، حمل و توزیع این داروها مستلزم زنجیره سرد و استانداردهای لجستیکی پیچیده‌تری بوده و هرگونه نقص در این زنجیره می‌تواند به اتلاف منابع مالی و افزایش هزینه‌های درمان منجر شود.
باید گفت که شرکت توزیع دارو علاوه بر یک واسطه تجاری، بخشی از زیرساخت مدیریت ریسک سلامت نیز به شمار می‌رود. هر اندازه توزیع دارو دقیق‌تر، شفاف‌تر و مبتنی بر داده انجام شود، احتمال بروز تقلب درمانی، تجویزهای غیرضروری و انحراف مصرف دارو کاهش می‌یابد. تجربه بسیاری از نظام‌های سلامت توسعه‌یافته حاکی از آن است که اتصال داده‌های بیمه گری، داروخانه‌ای و توزیعی توانسته هزینه‌های درمان را کنترل کرده و کیفیت خدمات را ارتقا دهد. هرچند حرکت به سمت نسخه‌نویسی الکترونیکی و پرونده الکترونیک سلامت در کشور، زیرساخت اولیه ارتقای فرآیند را فراهم کرده لکن هنوز فاصله قابل توجهی با زیست بوم یکپارچه داده وجود دارد.
نقطه تلاقی مهم میان صنعت پخش و بیمه نیز موضوع سرمایه در گردش است. هنگامی که داروخانه‌ها مطالبات خود را با تأخیر از بیمه‌ها دریافت می‌کنند، توان پرداخت بدهی به شرکت‌های پخش کاهش می‌یابد. شرکت‌های پخش نیز به نوبه خود در تسویه حساب با تولیدکنندگان با مشکل مواجه می‌شوند. زنجیره مالی فوق در صورت تداوم، ریسک کمبود دارو را افزایش می‌دهد. می توان اینطور بیان کرد که تأخیر در پرداخت خسارات‌ درمانی علاوه بر معضل بیمه ای، می‌تواند به اختلال در امنیت دارویی کشور منجر شود. ارتباط تنگاتنگ مذکور موجب شده است که تحلیل‌گران اقتصاد سلامت، مدیریت نقدینگی را از ارکان پایداری زنجیره تأمین دارو بدانند. همچنین نکته دیگر مبتلا به کشور اینست که افزایش سهم جمعیت سالمند، گسترش بیماری‌های مزمن و رشد بار بیماری‌های غیرواگیر همچون دیابت و پرفشاری خون موجب افزایش مصرف مستمر دارو خواهد شد که به معنای رشد هم‌زمان هزینه‌های توزیع دارو و تعهدات بیمه‌های درمان تکمیلی است. اینجاست که با توسعه ابزارهای نوین مدیریت هزینه، داده کاوی سلامت و الگو‌های قیمت‌گذاری مبتنی بر ریسک در صنعت بیمه، از فشار مالی ناشی از رشد مصرف دارو بر شرکت های بیمه گر خواهدکاست.
اکنون اقتصاد توزیع دارو در به یکی از مؤلفه‌های تعیین‌کننده پایداری مالی نظام سلامت تبدیل شده و ارتباط آن با بیمه‌های درمان تکمیلی روزبه‌روز عمیق‌تر می‌شود. هرگونه اصلاح در ساختار تأمین مالی دارو، نظام قیمت‌گذاری، مدیریت موجودی، تبادل داده‌های سلامت و تسویه مطالبات بیمه‌ای آثار مستقیم بر عملکرد شرکت‌های بیمه گر و هزینه‌های درمان خواهد داشت. فلذا افق آتی بیمه درمان تکمیلی در کشور تا حد زیادی به کیفیت حکمرانی اقتصادی زنجیره توزیع دارو وابسته است که محل اتصال منافع تولیدکننده، توزیع‌کننده، داروخانه، بیمه‌گر و بیمار محسوب شده و اختلال در هر یک از اجزای آن می‌تواند کل نظام سلامت را تحت تأثیر قرار دهد.