شرکت‌های بیمه گر درمان تکمیلی در مواجهه با افزایش هزینه‌های پزشکی، تغییر الگوی بیماری‌ها و فشارهای تورمی نیازمند ابزارهایی هستند که به‌طور دقیق مراکز درمانی طرف قرارداد را بر اساس خطرات مرتبط با خدماتشان ارزیابی کنند. این ارزیابی باید فراتر از شاخص‌های خالص مالی باشد و ریسک‌های بالینی، عملیاتی و رفتاری که مسبب افزایش خسارت یا بروز تقلب می‌شوند را نیز در برگیرد. ضرورت یک چارچوب ریسک-محور از دو وجه بهبود تخصیص منابع و مذاکرات قراردادی و نیز هدایت برنامه‌های کیفیت‌افزایی و کاهش ریسک به سمت ارائه‌دهندگانی که بیشترین تأثیر را در کنترل هزینه و ارتقای کیفیت دارند، متصوراست. عملکرد مراکز درمانی را می‌توان در ابعاد مختلف ساختار، فرآیند و خروجی تعریف کرد اما از دیدگاه بیمه گران بایستگی ارزیابیِ شاخص‌های ریسک خدمات، اولویت بیشتری دارد بدین معنا که آن متغیرهایی که همبستگی قوی باهزینه‌های غیرقابل‌پیش‌بینی، فرکانس خسارت و ریسک‌های عملیاتی دارند. نظریه‌های ارزیابی عملکرد نظام‌ سلامت که توسط سازمان‌های بین‌المللی تدوین شده‌اند، تأکید بر ترکیب شاخص‌های کیفیت، دسترسی، کارایی و امنیت بیمار دارد و پیشنهاد می‌کنند که هر شاخص ضمن تعریف روشن، باید قابلیت به‌کارگیری در تصمیم‌گیری راهبردی را داشته باشد.

ساختار الگوی پیشنهادی
الگوی پیشنهادی از پنج مولفه اصلی تشکیل می‌شود: (الف) مجموعه شاخص‌هاو طبقه‌بندی آنها؛ (ب) سیستم داده‌ای و منبع‌شناسی؛ (ج) روش تعدیل ریسک ونرمال‌سازی؛ (د) الگوریتم‌های امتیازدهی و طبقه‌بندی و (هـ) سازوکار پاسخدهی. شاخص‌ها باید از منظر بیمه‌گری دارای دو نقش باشند: پیش‌بینی بار مالی و نمایاندن نقاط ضعف در کیفیت/ایمنی که می‌تواند منجر به هزینه اضافی شود. پیشنهاد می‌شود شاخص‌ها در پنج دسته نگه داشته شوند: شاخص‌های ساختاری (مثلاً نسبت تخت به کادر، دسترسی به تجهیزات تشخیصی)، شاخص‌های فرایندی (پیروی از پروتکل‌های بالینی، زمان انتظار)، شاخص‌های خروجی/کیفیت (نرخ عود، مرگ‌ومیر مرتبط با عمل)، شاخص‌های ایمنی (حوادث ناخواسته، عفونت‌های بیمارستانی) و شاخص‌های مالی-عملیاتی (متوسط هزینه هر مورد، نرخ بازگشت هزینه/بازپرداخت). مرجع‌های علمی اخیر فهرست‌های شاخص قابل‌استنادی را جمع‌آوری کرده‌اند که می‌تواند به‌عنوان بانک شاخص مورد استفاده قرار گیرد. کیفیت الگو وابسته به داده‌های در دسترس است: پرونده‌های الکترونیک سلامت (EHR)، داده‌های صورتحساب خسارات،گزارش‌های بالینی و نتایج بیماران و داده‌های رضایت‌مندی که ترکیب این منابع امکان تحلیل چندمحوری فراهم می‌آورد. هم‌زمان باید بر حاکمیت داده (data governance)، کیفیت داده و الزامات حریم خصوصی تمرکز شود تا اطلاعات به‌صورت امن و قابل‌تکیه برای ارزیابی به‌کار روند. همچنین مقایسه عملکرد میانارائه‌دهندگان بدون تعدیل ریسک منجر به قضاوت‌های ناصحیح خواهد شد؛به‌ویژه اگر پرتفوی بیماران از نظر شدت بیماری  متفاوت باشد. روش‌هایی چون مدل‌های رگرسیونی ریسک-تعدیل‌شده، تحلیل اپیزودی و روش‌های نیمه‌غیرپارامتری برای تنظیم تفاوت‌های مورد توصیه‌ هستند. مطالعات جدید نشان داده‌اند که استفاده از چارچوب‌های پیشرفته تعدیل ریسک و تحلیل اپیزودال می‌تواند مقایسات عادلانه‌تری برای هزینه و کیفیت فراهم کند. هر مرکز پس از تعدیل ریسک بر اساس شاخص‌های انتخابی امتیاز می‌گیرد و در طبقات ریسک (کم/متوسط/بالا) قرار می‌گیرد. لازم است آستانه‌های ریسک تعیین شوند که چه مقدار انحراف از انتظار به‌عنوان پرچم ریسک شناخته شود و چه واکنشی (هشدار، بازدید، قرارداد بهبود) را تحریک کند. الگوریتم‌ها باید قابل شفافیت باشند تا پذیرش از سوی مراکز درمانی افزایش یابد پس از آن باید نتایج ارزیابی در سه حوزه مشتمل بر بهبود کیفیت (برنامه‌های آموزشی و بالینی)، قراردادها ، ورود به مدل‌های ارزش محور و مدیریت شبکه (تعیین سطوح دسترسی و تسهیلات ارجاع) اعمال شوند. تعادل میان حمایت از مراکز با ‌عملکرد ضعیف و اقدامات انضباطی باید مبتنی بر راهبرد کسب‌وکار بیمه‌گر تنظیم شود. نمونه‌های موفق نشان می‌دهد که ترکیب شفافیت داده، حمایت فنی و انگیزش مالی بهترین نتایج را می‌دهد. 

نگاهی به یک تجربه موفق بین‌المللی
Kaiser Permanente (KP) به‌عنوان یک الگوی یکپارچه ارائه‌دهنده-بیمه‌گر برای سال‌ها سیستم‌های سنجش عملکرد و برنامه‌های بهبود سازمانی را اجرا کرده است. . کی پی یک الگوی ارتقا عملکرد را طراحی و آن را با ابزارهای شفاف‌سازی داده، آموزش بهبود مستمر و ایجاد ظرفیت در سطوح محلی پیاده‌سازی نمود؛ این رویکرد کاهش نوسانات عملکرد و ارتقای کیفیت را به دنبال داشته و به‌عنوان یک نمونه عملیاتی توانمند در ادبیات توصیف شده است. از عناصر کلیدی موفقیت KP که برای بیمه‌گران قابل اقتباس است می توان به شفافیت داده، سرمایه‌گذاری در توانمندسازی مراکز، و پیوند میان امتیازدهی و برنامه‌های پشتیبانی اشاره نمود. مطالعات انجام‌شده در سال‌های اخیرنشان داده‌اند که اجرای این سیستم موجب کاهش ۱۵ درصدی هزینه‌های قابل اجتناب، افزایش رضایت بیماران و ارتقای شفافیت عملکردی میانواحدهای درمانی شده است. این تجربه نشان می‌دهد که پیوند میانارزیابی عملکرد و سازوکارهای انگیزشی، نقشی کلیدی در پایداری مالیبیمه‌گر دارد. الگوی Kaiser Permanente از این جهت برای صنعت بیمه کشور قابل اقتباس است که می‌توان با بهره‌گیری از زیرساخت‌های داده‌ایبیمه مرکزی و سامانه‌های اسناد درمانی برخط، ساختار مشابهی را در قالب شبکه‌های درمانی همکار پیاده‌سازی کرد. البته تحقق آن مستلزم همکاریصنعت بیمه، وزارت بهداشت و تدوین مقررات شفاف در حوزه تبادل داده‌هایسلامت است.

اعتبارسنجی، آزمون آزمایشی و پیاده‌سازی مرحله‌ای
پیشنهاد می‌شود مدل در سه مرحله مرحله طراحی و انتخاب شاخص‌ها، مرحلهآزمایشی در یک منطقه یا زیرشبکه با ارزیابی قابلیت‌پذیری و حساسیت شاخص‌ها و سپس گسترش تدریجی همراه با بازبینی دوره‌ای اجرا شود. اعتبارسنجی شامل بررسی همگرایی با نتایج بالینی مستقل، تحلیل حساسیت و بررسی پیامدهای اقتصادی است. همچنین برای پذیرش مراکز، اجرای فاز آگاهی‌بخشی و کارگاه‌های مشارکتی ضرورت دارد.

پیاده سازی در صنعت بیمه کشور

اجرای الگوی ارزیابی عملکرد مبتنی بر ریسک در کشور با چند مانع کلیدیهمچون پراکندگی و عدم هم‌خوانی داده‌ها میان بیمه‌گران و مراکز درمانی،ضعف در فرهنگ داده‌محور در تصمیم‌گیری بیمه‌ای، نبود دستورالعمل استاندارد از سوی بیمه مرکزی برای ارزیابی عملکرد و مقاومت برخی مراکز درمانی در برابر شفاف‌سازی شاخص‌ها روبه‌روست. لذا لازم است بیمه مرکزیجمهوری اسلامی ایران به‌عنوان نهاد ناظر چارچوب ملی برای ارزیابی عملکرد مراکز درمانی همکار تدوین کند و بیمه‌گران را ملزم به پیاده‌سازی آن در قراردادهای خود سازد. در این مسیر سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌هایدیجیتال، آموزش تحلیل‌گران داده و طراحی شاخص‌های بومی ریسک خدمات بر پایه ویژگی‌های اپیدمیولوژیک کشور ضرورت دارد.

باید گفت الگوی ارزیابی عملکرد مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گران بر پایه شاخص‌های ریسک خدمات، ابزار نوین و ضروری برای مدیریت علمیریسک در بیمه‌های درمان تکمیلی است. این الگو هم به ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات کمک می‌کند و هم موجب کاهش هزینه‌های غیرضروری و افزایش شفافیت مالی میان بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان خدمات می‌شود. تجربه‌های بین‌المللی مانند Kaiser Permanente نشان داده‌اند که اینرویکرد می‌تواند پایه‌گذار نظامی پویا و پاسخ‌گو در مدیریت خدمات سلامت باشد. در صنعت بیمه کشور پیاده‌سازی چنین الگویی از یک ضرورت فنیفراتر رفته و به یک نیاز ملی راهبردی تبدیل شده است؛ چرا که تداوم رشد خسارت‌های درمانی، نبود شفافیت در عملکرد مراکز و فشار تورم پزشکی، آینده پایداری مالی بیمه‌گران را تهدید می‌کند. از این‌رو تدوین و اجرایالگوهای ارزیابی عملکرد مبتنی بر ریسک گام مثبت در مسیر بیمه‌گریداده‌محور، پایش هوشمند و سلامت پایدار مالی در کشور محسوب می‌شود.