✍️دکتر وحید نوبهار عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه مرکزی

✍️دکتر حضار مقدم عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه مرکزی و معاون پژوهشکده بیمه مرکزی

🔸تحولات جمعیتی ناشی از افزایش امید به زندگی از یک‌سو و کاهش نرخ باروری از سوی دیگر سبب دگرگونی عمیق در ساختار سنی جوامع شده‌اند؛ به‌گونه‌ای که در بسیاری از کشورها روند گذار جمعیتی (Demographic Transition) به سمت سالخوردگی جمعیت به پدیده‌ای ساختاری و پایدار تبدیل شده است. 

🔹بر اساس پیش‌بینی‌های رسمی سازمان ملل متحد، تا سال ۲۰۵۰ میلادی، سهم جمعیتی افراد بالای ۶۰ سال در اغلب کشورهای جهان از مرز ۳۰ درصد فراتر خواهد رفت؛ رقمی که نشان‌دهنده تغییرات اساسی در الگوی نیازهای اجتماعی، اقتصادی و بهداشتی خواهد بود. در ایران نیز نشانه‌های این تحول به‌وضوح قابل مشاهده است. 

🔸بر اساس برآوردهای سازمان ثبت احوال و مرکز آمار کشور، جمعیت سالمند (افراد بالای ۶۰سال) که در حال حاضر نزدیک به ۱۰ درصد کل جمعیت را شامل می‌شود و تا سال ۲۰۳۰ دو برابر خواهدشد. این پدیده اگرچه می‌تواند نشانه‌ای از توسعه اجتماعی و بهبود شاخص‌های سلامت همگانی باشد، اما در عین حال پیامدهایی مهم برای تأمین اجتماعی و از جمله بیمه‌های درمانی به همراه خواهد داشت. یکی از مهم‌ترین و قابل‌توجه‌ترین پیامدهای این گذار جمعیتی، افزایش مستمر ضریب خسارت (Loss Ratio) در بیمه‌های درمانی پایه و تکمیلی است. این شاخص که بیانگر نسبت هزینه‌های پرداخت‌شده برای خسارت به درآمدهای حق‌بیمه‌ای دریافتی از بیمه‌گذاران است، به‌شدت تحت تأثیر الگوی مصرف خدمات درمانی قرار دارد. مطالعات متعدد در نظام‌های مختلف سلامت و درمان نشان داده‌اند که سالمندان در مقایسه با سایر گروه‌های سنی، به‌طور میانگین، مصرف‌کنندگان پرهزینه‌تر خدمات بهداشتی و درمانی‌اند؛ چراکه شیوع بیماری‌های مزمن، اختلالات چندگانه و نیاز به مراقبت‌های طولانی‌مدت در این گروه سنی بیشتر است. در چنین شرایطی، پیش‌بینی و مدیریت آثار ناشی از سالمندی جمعیت بر پایداری مالی بیمه‌گران درمانی به یک ضرورت راهبردی تبدیل شده است. 

نگاه نظری و مفهومی

در نظام بیمه‌گری ضریب خسارت به عنوان یکی از مهم‌ترین شاخص‌های عملکردی و مالی، نمایانگر نسبت مجموع خسارات پرداخت‌شده به حق‌بیمه‌های دریافتی طی یک دوره مشخص است. این نسبت نه‌تنها معیار سنجش کارآمدی فنی شرکت‌های بیمه در طراحی و تسعیر محصولات بیمه‌ای است، بلکه در تحلیل پایداری مالی، سودآوری و ارزیابی ریسک‌های آتی نیز نقش محوری دارد. بالا بودن این ضریب می‌تواند نشان‌دهنده عدم توازن در تراز فنی و نیاز به بازنگری در ساختار تعرفه‌ای و پوشش‌ها باشد. در این میان روند سالمندی جمعیت یکی از مهم‌ترین متغیرهای جمعیت‌شناختی (Demographic Variables) است که اثرگذاری آن بر نرخ خسارت در بیمه‌های درمانی به‌طور خاص حائز اهمیت است. افزایش نسبت جمعیت سالمند در ترکیب سنی بیمه‌گذاران از دو مسیر هم‌زمان و هم‌افزا (Synergistic) بر ضریب خسارت تأثیر می‌گذارد:

افزایش فراوانی مراجعات پزشکی: سالمندان به‌طور طبیعی با افزایش بروز و شیوع بیماری‌های مزمن، چندگانگی اختلالات جسمی و روانی و نیاز به خدمات پیگیرانه و بستری، مصرف‌کنندگان پرهزینه‌تری در حوزه سلامت به‌شمار می‌روند. این وضعیت منجر به افزایش مستقیم هزینه‌های درمانی سرانه برای بیمه‌گر خواهد شد.

کاهش سهم جمعیت جوان در سبد بیمه‌گذاران: در صورت عدم ورود مؤثر گروه‌های جوان و کم‌ریسک به پرتفوی بیمه های درمان میانگین ریسک جمعیت بیمه‌شده افزایش یافته و اثر همبستگی منفی (Adverse Selection) تشدید می‌شود. این پدیده در بلندمدت می‌تواند تراز فنی قراردادهای درمانی را دچار ناپایداری کند. 

در راستای بررسی اثرات این روند بهره‌گیری از الگو‌سازی سناریو(Scenario Modeling) به‌عنوان روشی مناسب برای تحلیل شرایط نامطمئن و چندوجهی توصیه می‌شود. این رویکرد امکان آن را فراهم می‌سازد که بر اساس مفروضات متفاوت در مورد نرخ رشد سالمندی، هزینه‌های سلامت و رفتار مصرفی تصویری از آینده ضریب خسارت ترسیم شود و در چارچوب سناریوهای گوناگون، ظرفیت تاب‌آوری بیمه‌گر سنجیده گردد. در ادامه با استفاده از الگوی ترکیبی تحلیل داده‌محور (Data-Driven)و فرضیه‌محور با در نظر گرفتن داده‌های جمعیتی، شاخص‌های سلامت و اطلاعات بیمه‌ای سناریوهایی مختلفی طراحی شده است که شرح داده خواهدشد.

کاوشی بر مطالعات بین المللی 

تحلیل تطبیقی تجربه کشورهای مختلف نشان می‌دهد که روند سالمندی جمعیت به‌عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل ساختاری مؤثر بر افزایش ضریب خسارت در بیمه‌های درمانی در سطوح متفاوتی قابل مدیریت است. داده‌های موجود حاکی از آن‌اند که همبستگی مستقیم و معناداری بین سهم سالمندان در ترکیب جمعیتی و میانگین ضریب خسارت (Average Loss Ratio) در بیمه‌های درمان تکمیلی وجود دارد.

به‌عبارت دیگر کشورهایی که درصد بالاتری از جمعیت آن‌ها را سالمندان تشکیل می‌دهند، به‌طور معمول با بار مالی بیشتری در حوزه سلامت مواجه‌اند، اما تفاوت در نحوه پاسخ سیاست‌گذاران بیمه‌ای به این واقعیت جمعیت‌شناختی منجر به تفاوت چشمگیر در پایداری ضریب خسارت شده است. به عنوان نمونه کاوشی در مطالعات انجام شده نشان می دهد که در حالی که آلمان و ژاپن با سهمی بالغ بر ۲۹ و ۳۳ درصد جمعیت بالای ۶۰ سال، ضریب خسارتی در حدود۶۵ تا ۷۰ درصد را حفظ کرده‌اند، ایران با سهم کنونی سالمندان حدود ۱۰ درصد (در حال افزایش)، با ضریب خسارتی حتی بالاتر از ۱۰۰ درصد در بیمه‌های درمان تکمیلی مواجه است.

این اختلاف چشمگیر در عملکرد را می‌توان به مداخلات سیاستی متفاوت نسبت داد. آلمان با بهره‌گیری از بسته‌های تلفیقی پیشگیری و درمان و یکپارچه‌سازی پوشش‌های بیمه پایه و تکمیلی توانسته از فشار مالی ناشی از جمعیت سالخورده بکاهد. ژاپن نیز با تخصیص یارانه به خدمات مراقبت در منزل و حمایت از درمان‌های مزمن در خارج از بیمارستان بار مالی مستقیم بیمه‌گر را کاهش داده است. اما در سوی دیگر ایران اغلب بر ارائه خدمات درمان‌محور تمرکز داشته و خدمات پیشگیرانه در چارچوب بیمه‌های درمان تکمیلی یا دیده نشده‌اند، یا به‌صورت محدود و غیرهدفمند طراحی شده‌اند. همچنین یافته‌های پژوهشی نشانگر شدت اثر افزایش سن بر ضریب خسارت است. این اختلاف نشان می‌دهد که بدون اتخاذ رویکردهای نوآورانه و مداخله‌گرایانه روند افزایشی ضریب خسارت در سال‌های پیش‌رو تشدید خواهد شد. از دیدگاه مفهومی این داده‌ها نشان می‌دهند که سالمندی یک متغیر مطلق جمعیتی نیست، بلکه مولفه‌ای با آثار چندلایه بر اقتصاد بیمه سلامت است که می‌تواند از طریق مداخلات مبتنی بر مدیریت تقاضا (Demand Management) و پیشگیری هدفمند(Targeted Prevention) کنترل شود. 

سناریوهای آینده 

برای پیش‌بینی واقع‌بینانه و مبتنی بر شواهد مسیرهای آتی ضریبخسارت در بیمه‌های درمان تکمیلی به‌ویژه در زمینه تغییرات ساختار سنی جمعیت از رویکرد مدل‌سازی سناریو استفاده شده که سه سناریوی کلیدی برای افق زمانی ۱۰ ساله ترسیم شده‌اند. این سناریوها بر اساس سه عامل مؤثر روند رشد سهم سالمندان در ساختار جمعیتی؛ نرخ تورم پزشکی به‌عنوان متغیر هزینه‌ای تأثیرگذار بر حق بیمه‌ها و خسارت و الگوی مصرف خدمات درمانی توسط گروه‌های مختلف سنی به‌ویژه سالمندان طراحی شده اند.

سناریوی نخست: محافظه‌کارانه (Conservative Scenario)

در این سناریو فرض بر آن است که سیاست‌گذاران موفق به مدیریت روند سالمندی از طریق توسعه مداخلات پیشگیرانه، بهبود بهداشت همگانی و ارتقاء دانش سلامت خواهند شد. در این وضعیت اگرچه سهم سالمندان همچنان افزایش می‌یابد، اما نرخ رشد آن کنترل می‌شود و رفتار مصرف خدمات درمانی نیز به سمت الگوهای بهینه هدایت می‌شود. لذا ضریب خسارت که در حال حاضر بالاتر از صد در صد برآورد می‌شود، در افق ۱۰ ساله با کاهش تدریجی به سطح ۸۵ درصد خواهد رسید. این سناریو نشان‌دهنده تحقق شرایط مطلوب در حوزه سیاست‌گذاری سلامت و بیمه‌گری است.

سناریوی دوم: واقع‌گرایانه (Realistic Scenario)

در وضعیت واقع گرایانه سهم جمعیت سالمند تا سال ۲۰۳۰ میلادیبه حدود ۱۸ تا ۲۰ درصد خواهد رسید و اقدامات ساختاری مؤثری نیز برای مواجهه با آثار این تحول اتخاذ نمی‌شود. لذا افزایش قابل توجه بار بیماری‌های مزمن فشار مضاعفی بر منابع شرکت‌های بیمه گر وارد کرده و رفتار مصرفی گروه‌های پرریسک هزینه‌های درمان را تشدید می‌کند. در این حالت ضریب خسارت به‌تدریج از مقدار کنونی به سطحی بالاتر از پایداری اقتصادیافزایش می‌یابد. این سناریو وضعیت پیش‌فرض و بدون مداخله سیاستی است که برای بسیاری از کشورها در مراحل میانی گذار جمعیتی قابل تصور است.

سناریوی سوم: بحرانی (Adverse/Critical Scenario)

در این سناریوی بدبینانه فرض می‌شود که هیچ اقدام اصلاحی در سیاست‌های بیمه‌ای و سلامت اتخاذ نشده و رشد جمعیت سالمند با آهنگی شتابان به بیش از ۲۰ درصد درسالهای آتی می‌رسد. هم‌زمان ساختار نظام سلامت در پاسخ به تغییرات جمعیتی غیرفعال باقی مانده و خدمات پیشگیرانه و مراقبت‌های طولانی‌مدت نیز به‌طور گسترده تأمین نمی‌شوند. پیامد این وضعیت بروز بحران در پایداری مالی بیمه‌گران خواهد بود، چراکه ضریب خسارت ممکن است به سطح بسیار بالاتری از صد درصد برسد. این وضعیت نه‌تنها سودآوری شرکت‌های بیمه را تهدید می‌کند، بلکه می‌تواند موجب اختلال در تداوم پوشش بیمه‌ای برای گروه‌های پرریسک و شکنندگی اجتماعی گردد.

پیامدها و راهبردهای پیشنهادی

یافته‌های حاصل از مدل‌سازی سناریوهای مختلف نشان می‌دهد که روند فزاینده سالمندی، در صورت عدم مداخله هوشمندانه، می‌تواند ضریب خسارت بیمه‌های درمان تکمیلی را به سطوحی برساند که نه‌تنها سودآوری شرکت‌های بیمه را تحت‌الشعاع قرار دهد، بلکه بقای مالی و کارکرد اجتماعی آن‌ها را نیز با مخاطره مواجه سازد. در چنین شرایطی نظام بیمه‌ای کشور نیازمند تحول ساختاری و سیاست‌گذاری فعال در چند محور کلیدی خواهد بود. لذا راهبردهای پیشنهادی ذیل، به‌عنوان مجموعه‌ای از سیاست‌های پیش‌نگر و مبتنی بر شواهد، جهت مقابله با پیامدهای افزایش نرخ خسارت ارائه می‌شود.

بازنگری در ساختار تعرفه‌گذاری بیمه‌ای مبتنی بر ریسک سنی و سلامت

به‌منظور افزایش عدالت و پایداری مالی، ساختار فعلی حق‌بیمه‌ها باید به‌گونه‌ای بازطراحی شود که سهم پرداختی بیمه‌گذاران متناسب با سطح ریسک آن‌ها تعریف شود. این رویکرد می‌تواند از طریق طبقه‌بندی دقیق‌تر گروه‌های سنی و لحاظ وضعیت مزمن سلامت به تخصیص بهینه منابع و کنترل خسارات کمک کند.

توسعه پوشش خدمات پیشگیرانه ویژه سالمندان با حمایت نهاد ناظر

با توجه به سهم بالای بیماری‌های مزمن قابل پیشگیری در گروه سنی سالمند، گسترش خدماتی نظیر غربالگری، واکسیناسیون، مشاوره تغذیه و کنترل فشار خون می‌تواند به کاهش هزینه‌های درمانی بلندمدت منجر شود. نقش بیمه مرکزی در تسهیل تدوین آیین‌نامه‌های حمایتی برای شرکت‌های بیمه‌گر در این زمینه، حیاتی است.

طراحی بسته‌های ترکیبی «درمانی و مراقبتی

با هدف کاهش مراجعات غیرضروری به مراکز درمانی و کاهش هزینه‌های بستری، توسعه بسته‌های خدماتی که مراقبت‌های خانگی، توانبخشی و پیگیری درمان‌های مزمن را شامل می‌شوند، می‌تواند به‌ویژه برای سالمندان پرریسک راه‌حلی اثربخش باشد. این بسته‌ها می‌بایست با مشارکت بخش خصوصی و نظام سلامت طراحی و استانداردسازی شوند.

ایجاد پایگاه ملی پایش اطلاعات سلامت 

داده‌محور شدن سیاست‌گذاری بیمه‌ای مستلزم شکل‌گیری یک نظام یکپارچه ثبت اطلاعات سلامت بیمه‌شدگان است. این پایگاه داده که می‌توان آن را مخزن داده های سلامت «Health Data Repository» نامید، به تحلیل روند مصرف خدمات، شناسایی رفتارهای پرریسک و طراحی سیاست‌های هدفمند کمک شایانی خواهد کرد.

ارتقاء همکاری میان بیمه‌گران و وزارت بهداشت در توسعه خدمات سلامت‌محور هوشمند 

برای مدیریت بهینه سالمندی لازم است بین ساختار بیمه گری و نظام سلامت کشور، هم‌افزایی راهبردی ایجاد شود. یکی از حوزه‌های مهم در این زمینه، گسترش خدمات برخط و هوشمندسلامت (e-Health) است که با ابزارهایی چون نسخه‌نویسی الکترونیک، پرونده الکترونیک سلامت و مشاوره‌های برخط می‌تواند دسترسی، کارآمدی و رضایت‌مندی بیمه‌شدگان سالمند را افزایش داده و هزینه‌ها را مهار کند.

سخن پایانی

به بیان دیگر مواجهه آگاهانه و راهبردی با مساله سالمندی، امکان گذار از یک وضعیت پرریسک به یک نقطه تعادل پایدار را فراهم می‌آورد؛ نقطه‌ای که در آن، پایداری مالی بیمه‌گران، عدالت در پوشش بیمه‌ای و سلامت همگانی به‌طور توأمان قابل تحقق است