✍️دکتر وحید نوبهار، عضو رسمی انجمن بین المللی اکچوئری (SOA)
🔸اختصاص حدود ۴۱ درصد از حق‌بیمه تولیدی صنعت بیمه کشور به رشته درمانتکمیلی در شش‌ماهه نخست سال ۱۴۰۵، شاخص مهمی برای ارزیابی ساختار درآمدی بازار بیمه است. حق‌بیمه تولیدی حدود ۲۹۰ هزار میلیارد تومانی درمان به‌خودی‌خود اثبات‌کننده تمرکز نامطلوب یا ناترازی مالی نیست لکن وابستگی قابل‌توجه درآمد صنعت به رشته‌ای که هزینه تعهدات آن به قیمت خدمات پزشکی، دارو، بیمارستان و ساختار قراردادهای درمانی حساس است، ضرورت بررسی دقیق‌تر کیفیت آن را مطرح می‌کند.افزایش درآمد یا گسترش تعهداتحق‌بیمه تولیدی رشته درمان در شش‌ماهه نخست ۱۴۰۵ نسبت به دوره مشابه سال قبل ۹۲ درصد افزایش و خسارت پرداختی آن ۸۶ درصد رشد کرده و به حدود ۱۳۵ هزار میلیارد تومان رسیده است. سهم درمان از کل خسارت پرداختی صنعت نیز حدود ۳۴ درصد گزارش شده است. رشد حق‌بیمه درمان از رشد خسارت پرداختی آن بیشتر بوده لکن استنتاج درباره بهبود سودآوری رشته از این اختلاف، بدون اطلاعات تکمیلی، قابل دفاع نیست. حق‌بیمه تولیدی و خسارت پرداختی در یک دوره آماری عنداللزوم به قراردادها و تعهدات یکسان تعلق ندارند. بخشی از خسارت‌های پرداخت‌شده می‌تواند مربوط به بیمه‌نامه‌های دوره‌های گذشته باشد و بخشی از خسارت‌های ایجادشده در دوره جاری نیز ممکن است هنوز پرداخت نشده باشد. لذا نسبت خسارت پرداختی به حق‌بیمه تولیدی، که برای درمان حدود ۴۶٫۶ درصد محاسبه می‌شود، با ضریب خسارت نهایی رشته تفاوت دارد. برای ارزیابی دقیق‌تر، نهاد ناظر باید اطلاعات خسارت واقع‌شده، تغییر ذخایر خسارت معوق، حق‌بیمه عایدشده و هزینه‌های مرتبط با عملیات بیمه‌گری را در تحلیل عملکرد درمان وارد کند که در غیاب آن نمی‌توان مشخص کرد که اختلاف رشد حق‌بیمه و خسارت تا چه اندازه حاصل بهبود فنی پرتفوی بوده و چه میزان از آن به زمان‌بندی پرداخت خسارت‌ها یا تغییر ترکیب قراردادها مربوط می‌شود.وابستگی به یک منبع درآمدتمرکز پرتفوی (Portfolio Concentration) مادامی حائز اهمیت است که وابستگی به یک رشته، گروه مشتریان یا مجموعه‌ای از ریسک‌های همبسته، آسیب‌پذیری مالی بیمه‌گر را افزایش دهد. سهم ۴۱ درصدی درمان از حق‌بیمه صنعت، شاخصی برای شناسایی وابستگی مذکور بوده لکن برای سنجش میزان تمرکز، باید توزیع حق‌بیمه بین شرکت‌های بیمه گر و سهم درمان در پرتفوی هر شرکت نیز بررسی شود. ممکن است سهم درمان در کل صنعت بالا باشد، اما برخی شرکت‌های بیمه گر ترکیب متنوعی از رشته‌های بیمه‌ای داشته و برخی دیگر بخش بزرگی از درآمد خود را از قراردادهای درمانی کسب کنند که آثار مالی این دو وضعیت یکسان نخواهدبود. در حالت دوم، افزایش هزینه خدمات پزشکی یا تشدید خسارت در قراردادهای بزرگ می‌تواند فشار بیشتری بر عملکرد فنی بیمه گر وارد کند. لذا تحلیل تجمیعی صنعت باید با شاخص‌های تمرکز در سطح شرکت تکمیل شود. محاسبه سهم درمان از حق‌بیمه هر شرکت، سهم چند قرارداد بزرگ از درآمد درمانی و میزان همبستگی خسارت‌های این رشته با سایر تعهدات، امکان ارزیابی دقیق‌تری از آسیب‌پذیری پرتفوی را فراهم می‌کند. اطلاعات موجود در آمار شش‌ماهه برای اثبات تمرکز نامطلوب در کل شرکت‌های بیمه کافی نیست؛ معهذا سهم بالای این رشته ضرورت انجام چنین ارزیابی‌ای را توجیه می‌کند.ریسک اصلی درمان در سمت هزینه تعهدات قرار داردویژگی مهم بیمه درمان تکمیلی حساسیت هزینه خسارت به تغییرات قیمت خدمات پزشکی و میزان استفاده بیمه‌شدگان از پوشش‌هاست. افزایش مبلغ پرداختی می‌تواند از افزایش قیمت هر خدمت، بالا رفتن تعداد مراجعات، تغییر ترکیب خدمات دریافت‌شده یا افزایش سهم خدمات پرهزینه ناشی شود. آمار تجمیعی شش‌ماهه عوامل فوق را از یکدیگر تفکیک نمی‌کند؛ لذا نمی‌توان علت رشد خسارت را به یک عامل مشخص نسبت داد. از نظر فنی، قرارداد درمانی زمانی پایدار است که نرخ حق‌بیمه با برآورد واقع‌بینانه هزینه تعهدات در طول دوره بیمه‌نامه تناسب داشته باشد. اگر نرخ‌گذاری بر مبنای تجربه خسارات گذشته انجام شود، لکن تورم پزشکی و الگوی استفاده بیمه‌شدگان به‌موقع در محاسبات وارد نشود، احتمال شکل‌گیری شکاف بین حق‌بیمه دریافتی و هزینه تعهدات افزایش می‌یابد.نکته مورد اشاره در قراردادهای گروهی اهمیت بیشتری دارد چرا که ترکیب جمعیتی بیمه‌شدگان، سقف تعهدات، فرانشیز، محدودیت‌های پوشش و نحوه مدیریت شبکه درمان بر هزینه نهایی اثر می‌گذارند. لذا مقایسه عملکرد شرکت‌ها بر اساس مبلغ حق‌بیمه یا خسارت پرداختی، بدون تعدیل تفاوت‌های قراردادی، ممکن است به قضاوت نادرست درباره کیفیت مدیریت پرتفوی منجر شود.پیشنهاد به بیمه مرکزی: نظارت بر کیفیت پرتفوی درمانسهم بالای درمان از حق‌بیمه صنعت، ضرورت تقویت نظارت رشته‌ای را مطرح می‌کند.
پیشنهاد می‌شود بیمه مرکزی گزارش عملکرد درمان را به شاخص‌های قابل مقایسه در سطح شرکت‌ها تفکیک کرده و تغییرات خسارت واقع‌شده، هزینه متوسط هر پرونده، فراوانی خسارت، ذخایر خسارت معوق و سودآوری فنی قراردادها را در کنار رشد حق‌بیمه بسنجد. همچنین لازم است تمرکز قراردادهای بزرگ در هر شرکت بیمه گر ارزیابی شود. وابستگی به تعداد محدودی قرارداد گروهی می‌تواند ریسک تمدید قرارداد، تغییر شرایط نرخ‌گذاری یا افزایش غیرمنتظره هزینه تعهدات را تشدید کند. بررسی سهم قراردادهای بزرگ و میزان اتکای درآمد هر شرکت به آنها، تصویر دقیق‌تری از پایداری پرتفوی ارائه خواهد کرد. اقدام مکمل، طراحی سازوکار هشدار زودهنگام برای قراردادهایی است که رشد خسارت آنها از رشد حق‌بیمه و برآورد هزینه‌های آتی پیشی می‌گیرد. سامانهفوق الذکر باید بر داده‌های معتبر صدور و خسارت متکی بوده و بین افزایش ناشی از رشد تعداد بیمه‌شدگان، تغییر ترکیب خدمات و افزایش هزینه هر خدمت تمایز قائل شود. هدف نظارت نباید کاهش دستوری سهم درمان از پرتفوی صنعت باشد. بیمه درمان یکی از رشته‌های مهم برای تأمین پوشش هزینه‌های سلامت بوده و کوچک‌شدن سهم آن نیز به‌خودی‌خود نشانه بهبود عملکرد صنعت محسوب نخواهدشد. معیار مناسب، تناسب نرخ‌ها با تعهدات، کفایت ذخایر، کنترل هزینه خسارت و توانایی بیمه گر در ایفای تعهدات بیمه‌ای است.
آمار شش‌ماهه نخست ۱۴۰۵، با ثبت سهم ۴۰٫۸۳ درصدی درمان از حق‌بیمه و سهم ۳۴٫۴ درصدی آن از خسارت پرداختی، ضرورت کاوش عمیق‌تر رشته مذکور را نشان می‌دهد لکن برای اعلام وجود ناترازی یا زیان‌دهی قطعی، داده‌های موجود کفایت نمی‌کند. بیمه مرکزی می‌تواند با انتشار شاخص‌های تفصیلی‌تر و مقایسه عملکرد بیمه گران مشخص کند که رشد درمان تا چه اندازه با کیفیت فنی و پایداری مالی همراه بوده است. به عبارت بهتر نهاد ناظر صنعت بیمه کشور باید درخصوص کیفیت درآمد و کفایت منابع در برابر تعهدات رشته درمان تکمیلی اطمینان حاصل نماید که در گرو پالایش داده های خوداظهاری بیمه گران، تحلیل رشد حق‌بیمه با خسارت واقع‌شده، ذخایر و سودآوری فنی خواهدبود.
