دکتر وحید نوبهار، پزشک و عضو رسمی انجمن بین المللی تحول،پزشکی و سلامت همگانی ISEMPH

به گزارش بیمه۲۴، بیمه‌های تکمیلی درمان (Supplementary Health Insurance) به‌عنوان یکی از ابزارهای مهم در تأمین مالی نظام‌های سلامت، نقش کلیدی در افزایش دسترسی افراد به خدمات سلامت و پزشکی دارند. این بیمه‌ها در کنار بیمه‌های پای (Basic Health Insurance)، بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های درمانی را پوشش داده و کیفیت ارائه خدمات سلامت را بهبود می‌بخشند. با تغییرات گسترده در نیازهای بیمه‌شدگان، پیشرفت فناوری، افزایش هزینه‌های درمان و تحولات اقتصادی-اجتماعی، مدل‌های جدیدی از بیمه‌های تکمیلی شکل گرفته‌اند که کارایی بیشتری داشته و از رویکردهای سنتی فاصله گرفته‌اند. مدل‌های نوین بیمه‌های تکمیلی درمان بر مبنای کاهش هزینه‌های غیرضروری، بهینه‌سازی استفاده از خدمات پزشکی، تشویق به رفتارهای سالم و استفاده از فناوری‌های دیجیتال طراحی شده‌اند. این مدل‌ها به بیمه‌شدگان کمک می‌کنند تا علاوه بر دریافت پوشش مناسب، از مزایای شخصی‌سازی‌شده نیز بهره‌مند شوند. 

ساختار بیمه‌های تکمیلی درمان بسته به سیاست‌های سلامت هر کشور متفاوت است. در برخی کشورها این بیمه‌ها اختیاری هستند و شهروندان می‌توانند بسته به نیاز و توان مالی خود آن‌ها را خریداری کنند، درحالی‌که در برخی دیگر، بیمه‌های تکمیلی به‌صورت نیمه‌اجباری اجرا می‌شوند یا تحت نظارت و حمایت دولت قرار دارند. در یک دسته‌بندی کلی، بیمه‌های تکمیلی درمان به سه مدل سنتی تقسیم می‌شوند:

بیمه‌های تکمیلی موازی (Substitutive) که به‌عنوان جایگزینی برای بیمه‌های پایه ارائه می‌شوند. این مدل در کشورهایی مانند آلمان و سوئیس رایج است که افراد مجازند به‌جای بیمه دولتی، از بیمه‌های خصوصی برای پوشش هزینه‌های درمانی خود استفاده کنند.

بیمه‌های مکمل (Complementary)، که هزینه‌هایی را پوشش می‌دهند که بیمه‌های پایه قادر به تأمین آن‌ها نیستند. این موارد شامل هزینه‌های اضافی دارو، خدمات تخصصی و مراقبت‌های دندانپزشکی می‌شود. این مدل در فرانسه و بلژیک به‌طور گسترده اجرا می‌شود.

بیمه‌های تکمیلی افزایشی (Supplementary)، که دسترسی بیمه‌شدگان را به خدمات ویژه مانند درمان‌های تخصصی، اتاق‌های بیمارستانی خصوصی و مشاوره‌های پزشکی سریع‌تر افزایش می‌دهند. این مدل در کشورهای بریتانیا و ایالات‌متحده رواج دارد.

انواع نوین بیمه‌های تکمیلی درمان

مدل‌های سنتی بیمه‌های تکمیلی، هرچند کارآمد بوده‌اند، اما با ظهور چالش‌های جدیدی مانند افزایش هزینه‌های سلامت، تغییر سبک زندگی افراد و پیشرفت فناوری، ناکارآمدی‌هایی را نشان داده‌اند. این امر منجر به توسعه مدل‌های نوینی شده که در ادامه به آن‌ها پرداخته می‌شود.

یکی از مهم‌ترین مدل‌های نوین بیمه‌های تکمیلی درمان، بیمه‌های مبتنی بر ارزش (Value-Based Insurance Design ) است. در این رویکرد، هزینه‌ای که بیمه‌شدگان پرداخت می‌کنند، بر اساس اثربخشی درمان‌ها تعیین می‌شود. VBID به این معناست که اگر یک روش درمانی دارای شواهد علمی قوی در بهبود بیمار باشد، هزینه کمتری برای بیمار در نظر گرفته می‌شود. برای نمونه داروهای حیاتی مانند انسولین برای بیماران دیابتی یا داروهای ضد فشار خون ممکن است با کاهش حق بیمه یا حذف فرانشیز همراه باشند، تا انگیزه بیماران برای مصرف منظم آن‌ها افزایش یابد. از سوی دیگر برخی از خدمات غیرضروری که اثربخشی کمی دارند، با هزینه‌های بالاتری مواجه خواهند شد. این مدل علاوه بر بهبود سلامت همگانی به کاهش هزینه‌های بیمه‌ای و جلوگیری از استفاده بیش‌ازحد از خدمات درمانی کمک می‌کند.

بیمه‌های هوشمند سلامت (Digital Health Insurance) 

بیمه  های هوشمند سلامت نوع دیگری از مدل‌های نوین بیمه‌های تکمیلی هستند که با بهره‌گیری از فناوری‌های نوین مانند هوش مصنوعی (Artificial Intelligence)، اینترنت اشیا (Internet of Things) و کاوش کلان داده‌ها (Big Data Analytics)، فرایندهای بیمه‌گری را متحول کرده‌اند. این نوع بیمه‌ها امکان شخصی‌سازی پوشش‌های درمانی را بر اساس نیازهای فردی فراهم کرده و از ابزارهای هوشمند و مبتنی بر فن آوری اطلاعات برای نظارت بر سلامت بیمه‌شدگان استفاده می‌کنند. برای نمونه برخی شرکت‌های بیمه گر از دستگاه‌های پایش سلامت (مانند ساعت‌های هوشمند) برای ارزیابی سبک زندگی بیمه‌شدگان بهره می‌برند و بر اساس میزان فعالیت بدنی یا رعایت رژیم غذایی سالم، تخفیف‌هایی در حق بیمه ارائه می‌دهند.

بیمه‌های سلامت همتا به همتا (Peer-to-Peer Health Insurance – P2P)

یکی دیگر از مدل‌های نوین  P2P است که بر پایه ایجاد گروه‌های کوچک بیمه‌شدگان و تقسیم هزینه‌های درمانی میان آن‌ها عمل می‌کند. این مدل، با استفاده ازسکوهای برخط شفافیت بیشتری در پرداخت‌ها ایجاد کرده و احتمال سوءاستفاده‌های بیمه‌ای را کاهش می‌دهد. در این سیستم بیمه شدگان می‌توانند هزینه‌های خود را در یک صندوق مشترک قرار داده و در صورت نیاز، هزینه درمان را از این صندوق دریافت کنند. برخی استارت‌آپ‌های بیمه‌ای مانند “Lemonade” از این مدل بهره می‌برند.

بیمه‌های سلامت مبتنی بر رفتار (Behavior-Based Health Insurance) 

این مدل نوین دیگر بیمه تکمیل درمان به گونه ای طراحی شده که در آن میزان حق بیمه بر اساس رفتارهای بهداشت و سلامت هر فرد تعیین می‌شود. شرکت‌های بیمه‌ گر در این مدل، عواملی مانند میزان فعالیت بدنی، پرهیز از سیگار، رعایت رژیم غذایی و چکاپ‌های منظم پزشکی را در تعیین میزان حق بیمه لحاظ می‌کنند. برای مثال، فردی که سیگار مصرف نمی‌کند و سبک زندگی سالمی دارد، تخفیف‌هایی در پرداخت‌های بیمه‌ای خود دریافت می‌کند. شرکت‌هایی مانند “Vitality” از این مدل برای افزایش انگیزه افراد به حفظ سلامت خود استفاده می‌کنند.

چالش‌های بیمه‌های تکمیلی درمان

با وجود پیشرفت‌هایی که در مدل‌های نوین بیمه‌های تکمیلی درمان ایجاد شده، این بیمه‌ها همچنان با چالش‌هایی روبه‌رو هستند. یکی از مهم‌ترین چالش‌ها، نابرابری در دسترسی به خدمات بیمه‌ایاست. بسیاری از بیمه‌های تکمیلی هزینه‌های بالایی دارند و برای گروه‌های کم‌درآمد قابل‌دسترس نیستند، که این موضوع می‌تواند به افزایش شکاف طبقاتی در سلامت منجر شود. چالش دیگر، افزایش هزینه‌های غیرضروری درمان است. برخی مدل‌های بیمه‌ای، مانند بیمه‌های سلامت هوشمند ممکن است به استفاده بیش‌ازحد از خدمات پزشکی منجر شوند، زیرا افراد احساس می‌کنند که همه هزینه‌های آن‌ها پوشش داده می‌شود. این موضوع می‌تواند فشار مالی بیشتری بر شرکت‌های بیمه وارد کند. مسائل مربوط به امنیت داده‌ها در بیمه‌های هوشمند نیز یکی از چالش‌های مهم است. استفاده از فناوری‌های نوین باعث می‌شود اطلاعات حساس بیمه‌شدگان در معرض خطر هک و سوءاستفاده قرار بگیرد.

بیمه‌های تکمیلی درمان با گذر از مدل‌های سنتی، به سمت بهره‌گیری از فناوری‌های نوین و روش‌های کارآمدتر حرکت کرده‌اند. هرچند این تغییرات مزایای زیادی مانند افزایش دسترسی، کاهش هزینه‌ها و بهبود سلامت عمومی به همراه دارند، اما همچنان چالش‌هایی مانند نابرابری در پوشش بیمه‌ای، مشکلات نظارتی و امنیت اطلاعات باید موردتوجه سیاست‌گذاران قرار گیرد. آینده بیمه‌های تکمیلی درمان در گرو بهینه‌سازی این مدل‌ها و ایجاد راهکارهایی برای کاهش نابرابری‌ها و افزایش کارایی خدمات بیمه‌ای خواهد بود.