دکتر وحید نوبهار^۱، دکتر نسرین حضار مقدم^۲

^۱عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه

^۲عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه

تحول در فناوری‌های دیجیتال و گسترش اقتصاد دیجیتال موجب بازتعریف بسیاری از سازوکارهای مرسوم در صنایع مالی و بیمه‌ای شده است. یکی از نمودهای برجسته این تحول، شکل‌گیری الگوهای بیمه همتا به همتا یا Peer-to-Peer (P2P) است که با بازگرداندن عنصر همیاری اجتماعی و کاهش واسطه‌گری سعی می‌کند کارایی و شفافیت را در فرآیندهای بیمه‌ای افزایش دهد. در حوزه بیمه درمان تکمیلی که هزینه‌های خُرد و دفعات رخداد خسارت بالاست و در عین حال نیاز به کاهش هزینه‌های اداری و افزایش احساس مالکیت و مسوولیت اجتماعی میان اعضا محسوس است، الگوی P2P می‌تواند پیشنهاد جذابی برای تکمیل ساختارهای سنتی بیمه‌گری باشد. 

الگوی بیمه همتا به همتا در حوزه درمان تکمیلی بر پایه تشکیل گروه‌هایی از افراد با مشخصات ریسک تا حدی مشابه و ایجاد یک صندوق مشترک برای پرداخت خسارت‌های خُرد بنا می‌شود. اعضای گروه به‌صورت ماهانه یا دوره‌ای حق‌بیمه‌ای را به صندوق مشترک می‌پردازند و این صندوق پرداخت خسارت‌های کوچک و متداول را بر عهده می‌گیرد. برای پوشش‌های بزرگ‌تر یا رویدادهای پرهزینه، ساختار قراردادی با یک بیمه‌گر رسمی به‌عنوان بیمه‌گر ضامن (Back-stop insurer) تنظیم می‌شود تا در صورت فراتر رفتن پرداخت‌ها از توان صندوق، مسوولیت مازاد را تقبل نماید. آنچه P2P را از بیمه سنتی متمایز می‌سازد، نقش برجسته مشارکت جمعی، شفافیت اطلاعاتی و کاهش لایه‌های واسطه‌ای است که هم هزینه‌های عملیاتی را کاهش می‌دهد و هم حس مالکیت مالی و نظارت اجتماعی را در میان اعضا تقویت می‌کند.

سکوی هوشمند و برخط که می‌تواند یک رابط مبتنی بر وب یا تلفن همراه باشد، قلب عملکردی این الگوست. این سکو وظیفه مدیریت عضویت، جمع‌آوری حق‌بیمه، ثبت و پردازش ادعاها، نمایش شفاف داده‌های خسارت برای همه اعضا و تسهیل ساز و کار‌های حکمرانی و تصمیم‌گیری جمعی را بر عهده دارد. در بسیاری از پیاده‌سازی‌ها، فناوری‌های توزیع‌شده مانند بلاک‌چین و قراردادهای هوشمند برای تضمین شفافیت و تغییرناپذیری سوابق مالی و پرداخت‌ها به کار گرفته می‌شوند، هرچند استفاده از این فناوری‌ها اختیاری و تابع نیازهای عملیاتی و مقرراتی است.

سازوکار مالی و عملیاتی: جریان‌های نقدی، تقسیم ریسک و مدیریت مازاد

جریان منابع مالی در الگوی P2P شامل وجوه واریز شده توسط اعضا به صندوق گروهی، سهمی که به عنوان پشتوانه یا مازاد از سوی بیمه‌گر ضامن تعیین می‌شود و هزینه‌های اداری و فناوری است. نمونه سناریوی اجرایی که می‌تواند به‌عنوان الگوی آزمایشی مطرح شود، شامل گروهی ۱۰۰ نفری از افراد همگن از نظر سطح درآمد و سن است. در این سناریو مدت پوشش یک‌ساله در نظر گرفته شده و هفتاد درصد حق عضویت ماهانه به صندوق گروهی اختصاص می‌یابد تا خسارت‌های خُرد تا سقف مشخصی پوشش داده شوند؛ بیست درصد برای ایجاد ظرفیت پوشش مازاد توسط بیمه‌گر ضامن و ده درصد باقی‌مانده جهت تامین هزینه‌های اداری، فناوری و عملیات سکو منظور می‌گردد. قواعد پرداخت خسارت در این طرح به گونه‌ای تعریف می‌شود که هر مورد خسارت تا یک سقف مشخص از صندوق گروهی پرداخت شده و مازاد بر آن از سوی بیمه‌گر ضامن تعهد می‌شود. در پایان دوره در صورتی که صندوق گروهی مازاد خالصی داشته باشد، پنجاه درصد از آن به‌عنوان بازگشت نقدی (cash-back) به اعضا و پنجاه درصد دیگر برای ایجاد صندوق توسعه‌ای به دوره بعد منتقل می‌شود. این سازوکار علاوه بر ایجاد انگیزه اقتصادی برای کاهش ادعاهای غیرضروری، امکان پایداری مالی بلندمدت را از طریق ذخیره مازاد فراهم می‌آورد. نحوه تعیین نرخ‌ها، سقف پوشش و آستانه‌های پرداخت باید براساس آنالیز تجربی داده‌های خسارت و با توجه به همگنی گروه صورت گیرد. هرچه گروه همگن‌تر باشد، خطر شکاف اطلاعاتی (adverse selection) کاهش می‌یابد و رفتارهای هزینه‌زای کمتری به‌وجود می‌آید. بنابراین طراحی گروه هدف و معیارهای عضویت از ارکان حیاتی تضمین کارایی الگوست.

حکمرانی، شفافیت و انگیزش اجتماعی

یکی از عناصر تمایزدهنده الگوی P2P، ترکیب ساز وکار‌های حکمرانی مشارکتی و شفافیت عملیاتی است. شفافیت به این معناست که همه اعضا به اطلاعات کلی مربوط به پرداخت‌های صندوق، تعداد و نوع خسارت‌ها و وضعیت مالی صندوق دسترسی داشته باشند. این دسترسی مستقیم به اطلاعات باعث شکل‌گیری نظارت متقابل میان اعضا می‌شود؛ نظارتی که می‌تواند به کنترل رفتارهای پرریسک و کاهش خسارات ساختگی کمک کند. از سوی دیگر سازوکارهای حکمرانی می‌توانند شامل کمیته نمایندگان اعضا برای بازبینی خسارات، تهیه گزارش‌های دوره‌ای مالی و آیین‌نامه‌های داخلی برای مدیریت تعارض منافع باشند. ایجاد سیستم‌های پاداش در پایان دوره همانند بازگشت بخشی از مازاد یا امتیازدهی برای اعضای کم‌ادعا، انگیزه‌های مثبت اقتصادی و رفتاری را برای اعضا تأمین می‌کند و احساس همبستگی و مسوولیت جمعی را تقویت می‌کند.

کنترل ریسک عملیاتی و تقلب

کنترل تقلب و مدیریت ریسک عملیاتی از پیش‌شرط‌های حیاتی هر برنامه P2P است. در بسیاری از پیاده‌سازی‌ها ترکیبی از بررسی‌های پزشکی مستقل، آستانه‌گذاری رخدادها برای ارجاع به بررسی‌های دقیق‌تر و استفاده از الگوریتم‌های هوش مصنوعی و یادگیری ماشین برای تشخیص الگوهای غیرعادی ادعا به کار گرفته می‌شود. بررسی پزشکی مستقل می‌تواند برای ادعاهای بالای یک آستانه مشخص فعال شود تا دقت و صحت ارزیابی خسارت افزایش یابد. الگوریتم‌های هشداردهنده مبتنی بر داده‌های جمعی اعضا قادرند الگوهای غیرعادی مانند افزیش تابلوئی تعداد خسارات از یک عضو، خوشه‌ای شدن خسارات حول یک ارائه‌دهنده خدمات پزشکی خاص یا خسارات تکراری را شناسایی و پرچم‌گذاری کنند. علاوه بر ابزارهای فنی، سازوکارهای اجتماعی مانند امکان گزارش‌گیری اعضا درباره موارد مشکوک و برگزاری فرایند رأی‌گیری یا بازبینی توسط کمیته نمایندگان نیز می‌تواند در کاهش تقلب نقش مؤثری داشته باشد. ترکیب این سه بعد یعنی بررسی انسانی، نظارت الگوریتمی و مشارکت اعضا سطح بالایی از اطمینان را در فرآیند پرداخت خسارت فراهم می‌آورد.

نقش بیمه‌گر کلاسیک (Back-stop) و چارچوب قراردادی

نقش بیمه‌گر رسمی در مدل P2P اغلب به‌صورت پوشش مازاد یا بیمه‌گر ضامن تعریف می‌شود. این نقش برای اطمینان از پایداری مالی صندوق در صورت وقوع شوک‌های نوسانی یا فاجعه‌آمیز الزامی است، زیرا صندوق‌های گروهی اغلب برای پوشش خسارت‌های خُرد طراحی شده‌اند و ظرفیت سرمایه‌ای لازم برای پرداخت خسارت‌های بسیار بزرگ یا خوشه‌ای را ندارند. وظیفه بیمه‌گر ضامن شامل تعیین سقف مسوولیت، تعیین نرخ تضمین، شرایط ورود به پوشش مازاد و ساز وکار بازپرداخت از صندوق است. رابطه میان سکوی برخط یا صندوق گروهی و بیمه‌گر ضامن باید به‌صورت شفاف، دقیق و با در نظر گرفتن کلیه حالات استرس مالی تنظیم شود تا اختلاف‌نظرهای آتی حداقل شوند. در برخی ساختارها بیمه‌گر ضامن می‌تواند علاوه بر ارائه پوشش مازاد، نقش حمایتی در زمینه انطباق مقرراتی و نظارت را نیز ایفا کند به‌ویژه در سیستم‌هایی که نهادهای ناظر نیازمند وجود یک بازیگر قابل‌مشاهده با پشتوانه سرمایه‌ای هستند.

مقایسه با تکافل (Takaful) و تفاوت‌های مفهومی

اگرچه هر دو مفهوم P2P و تکافل بر همیاری و تعاون مبتنی‌اند، اما ریشه‌ها و مبانی آن‌ها متفاوت است. تکافل مبتنی بر اصول فقهی و نیت تبرع و تعاون در چارچوب شرعی است و نیازمند نظارت شریعت برای انطباق با قواعد فقهی می‌باشد لکنP2P بیشتر بر مبانی اقتصادی-فناورانه تأکید می‌کند و شکل قراردادی آن اغلب مبتنی بر توافق‌های دیجیتال و نظام‌های پلتفرمی است. تفاوت در اهداف و سازوکارها باعث می‌شود در برخی بازارها، امکان همپوشانی یا تلفیق بین این دو مدل وجود داشته باشد؛ برای مثال، می‌توان سازوکارهای تقسیم ریسک و بازگشت مازاد در P2P را با اصول شرعی تکافل تلفیق کرد تا ساختاری متناسب با بازارهای اسلامی فراهم شود. تلفیق موفق این دو رویکرد نیازمند دقت در طراحی قراردادها، وضوح در نیت حقوقی پرداخت‌ها و ایجاد نهادهای نظارتی مناسب است.

مزایا و فرصت‌های بومی‌سازی رد صنعت بیمه کشور

پیاده‌سازی بومی الگوی P2P در صنعت بیمه کشور دارای فرصت‌های چندگانه است. فشارهای هزینه‌ای بالا در حوزه درمان و افزایش هزینه‌های اداری شرکت‌های بیمه گر، انگیزه‌ای قوی برای کاهش هزینه‌های واسطه‌ای و تسهیل تعامل مستقیم میان بیمه‌گذار و صندوق گروهی فراهم می‌آورد. همچنین وجود ساختارهای اجتماعی قوی و ظرفیت همبستگی اجتماعی در بسیاری از جوامع محلی می‌تواند زیرساخت اجتماعی لازم برای موفقیت P2P را مهیا سازد. نیز امکان پوشش اقشار کم‌درآمد که تاکنون به‌دلیل هزینه‌های بالا از بیمه تکمیلی محروم مانده‌اند با طراحی برنامه‌های بومی مبتنی بر اشتراک‌های خرُد فراهم می‌شود. به علاوه وجود بیمه‌گران با سرمایه و تجربه در بازار داخلی می‌تواند نقش بیمه‌گر ضامن را به‌صورت مقرون‌به‌صرفه و قابل‌اعتماد ایفا کند به شرط آنکه چارچوب مقرراتی و راهبری مناسبی از طرف نهاد ناظر ایجاد گردد. راهکار عملیاتی برای بومی‌سازی باید شامل مجموعه‌ای از اقدامات موازی باشد: طراحی دقیق معیارهای عضویت و همگنی گروه، تدوین قراردادهای روشن با بیمه‌گر ضامن، ایجاد سکوی هوشمند مطابق مقررات حریم خصوصی و حفاظت داده، تدوین ساز وکارهای شناسایی و پیشگیری از تقلب و در نهایت برنامه‌های آموزشی و اطلاع‌رسانی برای افزایش پذیرش اجتماعی و فرهنگ‌سازی در میان اعضا.

چالش‌، محدودیت‌ و ریسک‌ها

فقدان چارچوب قانونی و مقرراتی صریح برای سکو‌های همیاری بیمه‌ای است که می‌تواند منجر به عدم قطعیت حقوقی و ریسک عملیاتی شود. گاهی اعضایی که انتظار دارند از صندوق بهره‌مند شوند ممکن است رفتارهای پرهزینه‌تری داشته باشند و این امر می‌تواند پایداری مالی صندوق را تهدید کند. ظرفیت سرمایه‌ای محدود صندوق‌های گروهی در برابر شوک‌های خوشه‌ای خسارت، نیاز به بیمه‌گر ضامن را توجیه می‌کند اما همزمان وابستگی بیش‌ازحد به بیمه‌گر خارجی می‌تواند به افزایش هزینه‌ها و کاهش جذابیت اقتصادی الگو بینجامد. همچنین ملاحظات مربوط به حفاظت داده‌ها و حریم خصوصی در سکوی هوشمند و خطرات مرتبط با سوءاستفاده اطلاعاتی و حملات سایبری، الزام به سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های امن را ضروری می‌سازد. از سوی دیگر پذیرش ساز و کار بازگشت مازاد و نظارت جمعی ممکن است در همه گروه‌ها به‌طور یکسان قابل‌قبول نباشد و نیازمند برنامه‌های آموزشی و اعتمادسازی است.

طراحی مرحله‌ای برای اجرای آزمایشی (Pilot) و شاخص‌های ارزیابی

برای کاهش ریسک و افزایش شانس موفقیت پیاده‌سازی مرحله‌ای یا آزمایشی پیشنهاد می‌شود. نخستین گام انتخاب گروه هدف محدود و همگن از نظر سن، وضعیت‌ درآمدی و سابقه مصرف خدمات درمانی است تا متغیرهای اثرگذار دیگر کاهش یابند. گام دوم طراحی و پیاده‌سازی سکوی برخط و هوشمند پایه برای ثبت عضویت، دریافت حق‌بیمه، ثبت و پردازش ادعا و ارائه گزارش‌های شفاف به اعضا است. گام سوم تعریف دقیق قرارداد با بیمه‌گر ضامن برای پوشش مازاد و تعیین ساز و کار‌های پرداخت و بازپرداخت است. باید مجموعه‌ای از شاخص‌های عملکردی مالی و عملیاتی از جمله نسبت خسارت صندوق به حق‌بیمه جمع‌آوری‌شده، میزان مازاد یا کسری در انتهای دوره، تعداد خسارات مشکوک شناسایی‌شده، رضایت اعضا، سرعت و کیفیت رسیدگی به خسارات و هزینه عملیاتی به‌عنوان درصدی از حق‌بیمهدر طول دوره آزمایشی به‌طور مرتب سنجیده شوند. تحلیل این شاخص‌ها مبنای تصمیم‌گیری درباره توسعه یا تعدیل مدل فراهم خواهد آورد.

جنبه‌های فناوری؛ نقش داده‌کاوی، هوش مصنوعی و قراردادهای هوشمند

فناوری نقش محوری در توانمندسازی الگوی P2P دارد. سیستم‌های داده‌کاوی و یادگیری ماشین می‌توانند برای تحلیل الگوهای خسارات، مدل‌سازی ریسک و تولید هشدارهای پیشگیرانه مورد استفاده قرار گیرند. قراردادهای هوشمند و دفتر کل توزیع‌شده می‌توانند شفافیت و تغییرناپذیری سوابق مالی را تضمین کرده و فرآیندهای تسویه را اتوماتیک سازند. لکن انتخاب فناوری باید با توجه به الزامات قانونی، هزینه‌ها و سطح بلوغ فنی کاربران انجام شود و فناوری نباید خودبه‌خود تبدیل به مانعی برای پذیرش شود بلکه باید ابزاری جهت تسهیل شفافیت و کارآمدی باشد.

ملاحظات قانونی و نظارتی

هرگونه پیاده‌سازی بومی در بازار بیمه ایران مستلزم تعامل تنگاتنگ با نهاد ناظر است. مقررات موجود ممکن است در برخی نقاط نیاز به بازنگری یا تفسیر داشته باشند تا جایگاه سکو‌های درمان اشتراکی، حقوق اعضا، نحوه نگهداری و گزارشگری منابع صندوق و مسوولیت بیمه‌گر ضامن به‌وضوح تعریف شود. تدوین دستورالعمل‌های مجزایی برای فعالیت این‌گونه سکو‌ها از منظر الزامات سرمایه‌ای، کنترل ریسک، حریم خصوصی و شفافیت اطلاعاتی ضروری به نظر می‌رسد. در صورت تمایل به تلفیق با استانداردهای شرعی، حضور هیئت‌های فقهی برای نظارت و صدور نظرات شرعی در ساختار قراردادها و نحوه مدیریت وجوه می‌تواند اعتماد بخشی از بازار هدف را تأمین کند.

تحلیل اقتصادی و اثرات کلان

گسترش الگوی P2P می‌تواند به رقابت بیشتر در بازار بیمه منجر شود و فشار کاهشی بر هزینه‌های اداری و کارمزدهای واسطه‌ای ایجاد نماید. این امر به نوبه خود ممکن است منجر به افزایش پوشش‌دهی برای اقشار کم‌درآمد و در نتیجه بهبود نرخ نفوذ بیمه در جامعه شود لکن پایداری مدل در مقیاس بزرگتر مستلزم وجود سازوکارهای تثبیت مالی و ظرفیت پاسخگویی به ریسک‌های خوشه‌ای است. برای جلوگیری از اثرات منفی احتمالی بر بازار، سیاست‌گذاران باید ساز و کار‌هایی برای نظارت و حمایت در شرایط بحران فراهم آورند تا از انتقال شوک‌های بیمه‌ای به سطوح خرد جامعه جلوگیری شود.

راهبردها

الگوی بیمه درمان تکمیلی همتا به همتا نمایانگر فرصتی نو برای تلفیق فناوری، همیاری اجتماعی و اصول بیمه‌گری جهت کاهش هزینه‌ها و افزایش شفافیت در پرداخت خسارت‌های خُرد است. برای پیاده‌سازی موفق این الگو در صنعت بیمه کشور لازم است مجموعه‌ای از اقدامات هماهنگ مشتمل بر طراحی دقیق گروه‌های هدف و معیارهای عضویت برای کاهش ریسک انتخاب معکوس، تدوین قراردادهای شفاف با بیمه‌گر ضامن، سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های فناوری امن و کارآمد، ایجاد ساز و کارهای حکمرانی مشارکتی و شفاف و تدوین چارچوب‌های نظارتی مناسب توسط نهاد ناظر انجام شود. اجرای آزمایشی محدود با شاخص‌های ارزیابی روشن می‌تواند راهی مناسب برای آزمودن فرضیات و تعدیل سازوکارها قبل از توسعه مقیاس‌پذیر باشد. تلفیق تدریجی این الگو با ساختارهای شرعی مانند تکافل در صورت ضرورت بازار می‌تواند بُعد پذیرش فرهنگی را تقویت نماید و برای گروه‌هایی که انطباق شرعی برایشان اهمیت دارد، راه‌حل‌های تطبیقی فراهم آورد.