دکتر وحید نوبهار، عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه 

دکتر محسن امیری، عضو هیات علمی دانشگاه

با رشد سریع تورم سلامت و درمان، افزایش سهم پرداخت مستقیم از جیب بیمه‌گذاران و محدودیت‌های بیمه‌های پایه بیمه‌های درمان تکمیلی در واقع به سپر مالی بسیاری از خانوارها و شرکت‌ها بدل شده‌اند. لکن واقعیت این است که ساختار سنتی بیمه‌های تکمیلی کشور با چالش‌های جدی همچون هزینه‌های اداری بالا، فرآیندهای کاغذی، عدم شفافیت در مدیریت منابع، تأخیر در پرداخت خسارت‌ها و ناتوانی در جذب گروه‌های جدید مانندمشاغل آزاد و کسب‌وکارهای کوچک دست‌ به‌گریبان است. یکی از الگوهای نوآورانه که در جهان شکل گرفته و در حال گسترش است، بیمه‌های درمان تکمیلی اشتراکی دیجیتال (Digital Mutual Health Insurance) است، الگویی که می‌تواند برای کشور نیز یک راه‌حل کارآمد و تحول‌آفرین باشد.

بیمه اشتراکی دیجیتال چیست؟

بیمه اشتراکی دیجیتال در حقیقت تلفیقی از الگوی تعاونی(mutual) و ظرفیت‌های فنّاوری مدرن است، ساختاری که به‌جای هدایت منابع به سوی سود سهام‌داران، منابع جمع‌آوری‌شده از اعضا را در یک صندوق مشترک متمرکز می‌کند تا صرف پوشش هزینه‌های درمانی همان اعضا شود. اعضا به‌صورت اشتراک ماهانه یا سالانه مشارکت می‌کنند و همه تعاملات از ثبت‌نام تا پرداخت خسارت از طریق سکوهای برخط انجام می‌پذیرد؛ به این ترتیب هزینه‌های سربار کاهش می‌یابد و تجربه کاربری سرعت وشفافیت بیشتری پیدا می‌کند. عملکرد روزمره این مدل به‌صورتجمع‌آوری حق‌بیمه‌ها در یک حساب یا نهاد صندوق‌وار، تخصیص ذخیره فنی برای پوشش خسارت‌های پیش‌بینی‌شده و استفاده ازمازاد یا ذخایر برای رویدادهای غیرمنتظره است. محصول بیمه ای می‌تواند ماژولار طراحی شود (مثلاً بسته بستری، بسته دارویی،دندانپزشکی، روان‌درمانی) تا اعضا بر اساس نیاز و توانِ پرداختانتخاب کنند. فرایند دریافت خسارت با بارگذاری مدارک در اپلیکیشن آغاز می‌شود؛ مدارک با کمک ابزارهای OCR و پردازش زبان طبیعی (NLP) خوانده و طبقه‌بندی می‌شوند، موارد ساده همخوان با قواعد از پیش تعیین‌شده به‌صورت خودکار پرداختمی‌شوند و موارد پیچیده‌تر برای بررسی کارشناسی ارجاع می‌گردند. این خودکارسازی ارزیابی خسارت هم هزینه اداری راپایین می‌آورد و هم سرعت پرداخت را به‌طرز چشمگیری افزایشمی‌دهد.

تجارب بین المللی

نمونه‌های جهانی بیمه اشتراکی دیجیتال تصویری روشن از آینده این صنعت ترسیم می‌کنند. استارتاپ Alan در فرانسه توانسته با اتکا به زیرساخت‌های هوشمند و حذف بروکراسی سنتی زمان بازپرداخت هزینه‌های درمانی را از چندین روز و حتی هفته به کمتر از ۲۴ ساعت کاهش دهد. این نوآوری نه‌تنها تجربه مشتری را متحول کرده بلکه اعتماد همگانی به کارآمدی بیمه را به شکل بی‌سابقه‌ای افزایش داده است. سامانهOttonova در آلمان با تمرکز بر برنامه های تلفن همراه و امکان دریافت مشاوره پزشکی برخط، مرز میان بیمه و خدمت درمانی را کمرنگ کرده است. در این الگو بیمه‌گذار نه فقط یک قرارداد مالی بلکه یک بسته جامع مراقبتی در اختیار دارد که هم پوشش مالی و هم دسترسی سریع به خدمات درمانی و مشاوره پزشکی ارائه می‌دهد. در ایالات متحده نیز شرکت‌هایی مانندLemonade Health از منطق اشتراکی دیجیتال برای بازطراحی تجربه بیمه استفاده کرده‌اند. این شرکت با بهره‌گیری از هوش مصنوعی و الگوریتم‌های داده‌محور، فرآیند ثبت‌نام، پردازش خسارت و حتی پیش‌بینی نیازهای درمانی مشتریان را به‌گونه‌ای ساده کرده که استفاده از بیمه برای کاربر، شبیه استفاده از یک سرویس برخط روزمره است. مخرج مشترک این تجربیات موفق در سه محور اصلی خلاصه می‌شود: فناوری برای سرعت و کارایی، شفافیت برای اعتمادسازی و مدل اشتراکی برای هم‌افزایی منابع. نتیجه آن کاهش چشمگیر هزینه‌های اداری، کاهش اتلاف منابع و مهم‌تر از همه ایجاد یک رابطه شفاف و صادقانه میان بیمه‌گر و بیمه‌گذار است؛ رابطه‌ای که می‌تواند الگوی الهام‌بخشی برای کشور ما نیز باشد، جایی که چالش‌های مربوط به اعتماد همگانی، هزینه‌های بالای اداری و پیچیدگی‌های فرایندی همچنان از موانع اصلی توسعه بیمه درمان تکمیلی محسوب می‌شوند. 

چرا کشور به این الگو نیاز دارد؟

ساختار کنونی بیمه‌های درمان تکمیلی کشور علی‌رغم پیشرفت‌های چشمگیر در پوشش بخشی از جمعیت همچنان با شکاف‌های عمیقی مواجه است. بخش عمده‌ای از مردم یا به این خدمات دسترسی ندارند یا با هزینه‌های سنگین و فرآیندهای پیچیده روبه‌رو می‌شوند. سه گروه اجتماعی بیشترین فشار را متحمل می‌شوند: نخست،  صاحبان مشاغل آزاد که خارج از چارچوب قراردادهای سازمانی و کارفرمایی قرار دارند و به همین دلیل نمی‌توانند از مزایای بیمه‌های گروهی استفاده کنند؛ دوم، کسب‌وکارهای کوچک و استارتاپ‌ها که اغلب سرمایه محدودی دارند و توانایی تأمین بیمه‌های تکمیلی سنتی برای کارکنان خود را ندارند و سوم، خانواده‌های طبقه متوسط و کم‌درآمد که با رشد مداوم هزینه‌های خدمات درمانی روزبه‌روز از دایره دسترسی به بیمه تکمیلی فاصله می‌گیرند. لذا الگوی اشتراکی دیجیتال می‌تواند پاسخی هوشمندانه و کارآمد به این خلأ باشد. این الگوبا کاهش چشمگیر هزینه‌های اداری و حذف فرآیندهای دست‌وپاگیر امکان ارائه پوشش‌های درمانی با قیمت پایین‌تر را فراهم می‌آورد. از آن سو استفاده از فناوری‌های نوین در مدیریت داده و پردازش خسارت‌ها نه فقط سرعت و دقت را افزایش می‌دهد بلکه به‌طور طبیعی سطح شفافیت را بالا می‌برد؛ اعضا در هر لحظه می‌توانند مشاهده کنند که منابع جمع‌آوری‌شده چگونه هزینه می‌شوند. همین شفافیت باعث تقویت اعتماد همگانی می‌شود، عاملی که در صنعت بیمه کشور همواره یکی از نیازمندی های اساسی بوده است. مزیت دیگر این الگو طراحی بسته‌های ماژولار است؛ یعنی افراد و خانواده‌ها می‌توانند بر اساس نیاز واقعی و توان پرداخت خود، تنها بخش‌هایی از پوشش درمانی همچون پوشش دندانپزشکی، دارو یا خدمات بستری را انتخاب کنند. این انعطاف‌پذیری می‌تواند نقطه عطفی برای جذب اقشار بیشتری باشد که در شرایط فعلی خرید بیمه تکمیلی سنتی برایشان امکان‌پذیر نیست. لذا باید گفت گذار به سمت بیمه اشتراکی دیجیتال یک انتخاب فناورانه و ضرورتی اجتماعی و اقتصادی برای کشور است؛ ضرورتی که می‌تواند همزمان دسترسی به خدمات درمانی را گسترش دهد، اعتماد بیمه‌گذاران را تقویت کند و هزینه‌های ساختاری صنعت بیمه را کاهش دهد. 

چندگام تا پیاده‌سازی

برای اجرای بیمه درمان تکمیلی اشتراکی دیجیتال، ابتدا باید یک صندوق مشترک دیجیتال با ساختاری شفاف و قابل حسابرسی ایجاد شود. این صندوق می‌تواند به شکل تعاونی غیرانتفاعی یا نهاد امانی طراحی شود و منابع دریافتی در حساب‌های تفکیک‌شده برای خسارت‌ها، ذخایر فنی و مازاد/سرمایه‌گذاری نگهداری گردد. کلیه تراکنش‌ها باید برای اعضا و نهاد نظارتی قابل مشاهده باشند و سیاست‌های سرمایه‌گذاری صندوق نیز مشخص و تصویب شده باشد. گام بعدی اینست که پردازش خسارت‌ها به صورت دیجیتال و خودکار انجام می‌شود؛ مدارک از طریق اپلیکیشن یا وب دریافت شده و اطلاعات کلیدی استخراج می‌شوند. موارد ساده به‌صورت خودکار تصویب و پرداخت می‌شوند و موارد پیچیده یا مشکوک به کارشناسان ارجاع می‌شوند. برای جلوگیری از سوءاستفاده اعتبارسنجی چندمرحله‌ای انجام می‌شود و همکاری با شبکه ارائه‌دهندگان منتخب، پرداخت مستقیم و تسویه سریع را ممکن می‌کند. همچنین اعضا از طریق داشبورد می‌توانند تاریخچه پرداخت‌ها، سهم شخصی، وضعیت درخواست‌های خسارت و شاخص‌های کلان صندوق را مشاهده کنند. در ساختار حاکمیتی نمایندگان اعضا، نمایندگان فنی و بیمه‌گر یا مشاور حقوقی در تصمیم‌گیری‌ها مشارکت دارند. از سوی دیگر محصول بیمه باید ماژولار باشد؛ بسته پایه با پوشش بستری و دارو و افزودنی‌هایی مانند دندانپزشکی، عینک و روان‌درمانی ارائه می‌شود. دوره انتظار، سقف‌های سالانه و ساز و کار‌هایی همانند فرانشیز پلکانی و تشویق ثبت‌نام گروهی برای کنترل انتخاب معکوس اعمال می‌شوند. نرخ‌گذاری اولیه بر پایه داده‌های بازار انجام و در فاز پایلوت به‌صورت پویا بازتنظیم می‌شود. نیز سکوی برخط باید امکان یکپارچه‌سازی با بیمارستان‌ها و سامانه‌های پرداخت را داشته باشد و امنیت داده‌ها با رمزگذاری، کنترل دسترسی و سیاست‌های حفظ حریم خصوصی تضمین شود و داده‌های حساس در داخل کشور نگهداری شوند. برای مدیریت ریسک مالی ساختار اتکایی برای خسارت‌های بزرگ تعریف می‌شود و الگوی درآمدی شامل کارمزد مدیریت، خدمات ارزش‌افزوده و کارمزد ارائه‌دهندگان شبکه است. شفافیت در تعیین وضعیت غیرانتفاعی یا سود محدود پلتفرم الزامی است. فاز اجرایی اولیه باید به صورت پایلوت با گروه هدف محدود (۵۰۰–۲۰۰۰ عضو) انجام شود تا شاخص های عملکردی کلیدی همچون نسبت خسارت، هزینه اداری، میانگین زمان پردازش، رضایت مشتری و نرخ حفظ عضویت سنجیده شود. پس از ارزیابی نتایج، پارامترها و سیاست‌ها بازتنظیم شده و تعمیم مرحله‌ای به گروه‌ها و مناطق دیگر انجام می‌شود. همچنین تعامل مستمر با رگولاتور و جلب حمایت قانونی، آموزش و اطلاع‌رسانی به اعضا و جامعه هدف و توجه به دسترسی ویژه برای گروه‌های کم‌برخوردار برای کاهش شکاف دیجیتال و نابرابری ضروری است. 

مزایا و چالشهای موجود

الگوی بیمه درمان تکمیلی اشتراکی دیجیتال با استفاده از فناوری ساختار شفاف و مشارکتی ایجاد می‌کند که مزایای قابل توجهی برای اعضا و جامعه دارد. یکی از مهم‌ترین دستاوردهای این الگوکاهش چشمگیر هزینه‌های اداری است. در ساختار سنتی بخش زیادی از حق‌بیمه صرف بروکراسی، کاغذبازی و تأیید طولانی خسارت می‌شود، اما در الگوی دیجیتال، فرایندها به صورت برخطو خودکار انجام می‌شوند و پرداخت خسارت‌ها سریعنر انجام می‌شود. این سرعت و شفافیت باعث افزایش اعتماد همگانیمی‌شود؛ بیمه‌گذاران می‌توانند روند پرداخت و نحوه استفاده از منابع صندوق را مشاهده کنند و حس مشارکت واقعی در تصمیم‌گیری‌ها و مصرف منابع ایجاد شود. این الگو با رویکرد عدالت اجتماعی دسترسی گروه‌هایی مانند مشاغل آزاد، استارتاپ‌ها و خانواده‌های کم‌درآمد را فراهم می‌کند و بیمه تکمیلی را از کالایی لوکس به خدمتی مقرون‌به‌صرفه و عمومی تبدیل می‌کند که به تقویت همبستگی اجتماعی مساعدت می نماید. داشبورد شفافیت، گزارش‌های دوره‌ای و مشارکت اعضا در تصمیم‌گیری‌ها اعتماد به صندوق و حس مسئولیت جمعی را تقویت می‌کند.

با وجود مزایایی که ذکر شد اجرای این الگو با چالش‌هایی نیز همراه است. نخستین مانع نیاز به تدوین چارچوب نظارتی جدید است زیرا قوانین موجود اغلب بر اساس الگوی سنتی طراحی شده و انعطاف کافی برای پذیرش نوآوری‌هایی مانند حاکمیت جمعی یا صندوق‌های دیجیتال شفاف ندارند. چالش بعدی اعتمادسازی میان مردم است؛ بسیاری هنوز بیمه دیجیتال را نمی‌شناسند یا درباره امنیت و کارآمدی آن تردید دارند و بدون آموزش و اطلاع‌رسانی، پذیرش محدود خواهد بود. همچنین ریسک امنیت سایبری و حفاظت از داده‌های سلامت حساس مطرح است؛ افشای اطلاعات پزشکی یا هک شدن سکو می‌تواند اعتماد همگانی را تضعیف و هزینه‌های حقوقی و اجتماعی سنگینی ایجاد کند. خطر انتخاب معکوس نیز وجود دارد بدین معنا که جذب بیش‌ازحد افراد پرریسک می‌تواند به افزایش غیرقابل‌پیش‌بینی خسارت‌ها منجر شود. مقابله با این مشکل نیازمند طراحی دقیق الگوریتم‌های پذیرش، قیمت‌گذاری پویا و مشوق‌های مناسب برای جذب گروه‌های کم‌ریسک است.

کلام آخر

جهان بیمه به‌سرعت در حال حرکت به سمت الگو‌های دیجیتال، اشتراکی و داده‌محور است. کشور ما باید از هم‌اکنون بستر حقوقی، فنی و ساختاری لازم را برای راه‌اندازی بیمه‌های درمان تکمیلی اشتراکی دیجیتال فراهم کند که گامی اساسی برای تحقق عدالت سلامت و افزایش تاب‌آوری مالی خانوارها محسوب می گردد.